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NAFLD・NASHの診断基準


肝細胞に中性脂肪が過剰に蓄積した状態の肝障害を脂肪性肝疾患(FLD)と総称しています。


非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)=飲酒量がエタノール換算で20g以下/日の者でアルコール性肝

障害に類似した肝病変

NAFLDには単純性脂肪肝(タイプ1)、単純性脂肪肝+肝炎1(タイプ2))、タイプ2+肝細胞風船様編成

(タイプ3)、タイプ3+線維化and/orマロりー体形成のある典型的なNASH(タイプ4)があります。

非アルコール性脂肪肝炎(NASH)=肝細胞変性・壊死と炎症や線維化を伴い予後不良

NASHの確定診断は肝臓の組織診断(肝生検)でのみ可能で、中心静脈周囲肝細胞を中心に1/3以上

の肝細胞に脂肪沈着があれば脂肪肝と診断し、それに肝細胞の風船様腫大、炎症性細胞浸潤、肝細

胞周囲線維化などが見られるとNASHと診断し、ときにマロリー体も見られます。

脂肪肝があるかどうかは腹部超音波検査で診断できますが、単純性脂肪肝かNASHかの鑑別はできま

せん。

NASHは進行すると肝細胞への脂肪沈着がなくなるので、腹部超音波検査で進行したNASHのスクリー

ニングは不可能になります。

血液生化学検査で、単純性脂肪肝かNASHかの鑑別はある程度可能です。NASHの多くは線維化を伴

い、炎症や肝細胞変性・壊死も存在するので単純性脂肪肝に比べ炎症を反映する血清トランスアミナー

ゼ(ALT値)がより高値で、線維増生のために血小板低下や線維化マーカー(ヒアルロン酸やⅣ型コラー

ゲン)高値例が多く、インスリン抵抗性の指標であるHOMA-IR(空腹時血糖 x 血中インスリン値/405)

高値、鉄蓄積の指標である血清フェリチン高値例が多くみられる。
                                                               

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

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NAFLD・NASHの基本的病態


NASHの成立機序 -肥満(内臓肥満)、糖尿病、脂質異常症(中性脂肪高値)、高血圧など
いわゆる生活習慣病を基盤に脂肪肝が成立→内臓脂肪細胞から産生される炎症性サイト
カインや酸化ストレス、鉄過剰蓄積、脂質過酸化などが加わると、肝臓に炎症や線維化が
生じNASHが成立する。

NAFLD・NASHの発症

遺伝的素因も関与し、また乳がん術後に使用する抗がん剤のタモキシフェン(抗エストロゲ
ン剤)や性ホルモンの薬剤のほか、睡眠時無呼吸症候群などでも発症し、必ずしも肥満者
のみに発症する疾患ではありません。
我が国は約1000万人のNAFLD患者がいて、その10%がNASHに罹患していると推定されて
います。
病態として、脂肪肝と内臓脂肪型肥満に伴うインスリン抵抗性と酸化ストレス(活性酸素など
による細胞や臓器障碍しょうがい)に伴う脂質過酸化によるミトコンドリア障害が特徴で
す。NASHの10~20%は20~30年で肝硬変や肝がんに進展し予後不良の経過をとるが、胆
汁bb製脂肪感は予後良好です。なお、我が国は先進国の中で最も,肝臓がん患者の多い国
ですが、85~90%はb型(HBV)あるいはC型肝炎ウイルス(HCV)の持続感染に起因します。最
近10年間は非B、非C型肝がんが倍増しており、増加分の多くはNASHからの肝臓がん増
加によるものと推定されています。
♢NASHの発症・進展には、内臓脂肪細胞から分泌されるアディポサイトカイン(アディポネク
チン、レプチン、TNFαなど)、酸化ストレス、鉄蓄積などが重要な役割を果たしている。

NASH発症の主な因子
▴生活習慣病:肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧
▴急激なやせ(神経性食思不振症など)
▴飢餓
▴中心静脈栄養
▴消化管手術後:小腸短絡術、省庁切除、膵十二指腸切除
薬剤起因性   肝臓への直接毒性・・・タモキシフェンなど
           
 エストロゲン、副腎皮質ホルモンなど


メタボリックシンドロームとの関係

NAFLD・NASH患者の多くが生活習慣病を有しており、肝臓での表現形といわれています。
糖尿病患者の第1位の死因は肝臓がんで、肝硬変と合わせると糖尿病患者の13%が肝臓
死です。すなわち、糖尿病患者では脂肪肝からNASHになり、最終的に肝硬変や肝臓がん
で死亡する方が多いことを示しています。したがって、糖尿病患者で肝機能異常や血小板
数減少がある場合には詳しい肝機能検査と腹部超音波検査を受け、異常があればぜひ肝
臓専門医を受診してください。我が国のNASH症例のほとんどは内臓肥満を伴い、50%前後
は脂質異常症や高血圧を合併し、空腹時高血糖患者も30%を超え、NASHの50%以上はメタ
ボリックシンドロームといわれています。脂肪肝を決して軽く見ず、肥満や糖尿病のある方で
は肝機能検査を定期的にチェックすることをお勧めします。

 

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