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                                                 ✲争論→臨床研修の見直しは必要か?

 

 医師不足を招き、地域医療の崩壊に拍車を掛けたとされる新卒医師の2年間の臨床研修が2010年春から見直されることになった。

 開始からわずか6年での転換だが、医師不足改善の効果には賛否両論が今なお残る。見直しは必要なのだろうか? 

 ✦制度見直しに反対派の意見

  この制度はそれまでの医療の歪みを是正するために始まった。専門の病気しか診られない、救急診療もまともにできない医師が目立って来て、これではいかん。と

  それで2年かけて内科や外科、産婦人科、救急、地域医療等、医師として必要な一通りの基礎を実践で学ぶことにした。その目的がおおむね達成されて、成果が

  挙がっていて、制度以前の医師と比べると、身に付く医療の幅が格段に違う。現場の医師や病院関係者は今の制度でいいと言っている。

  一方で、この制度が地方病院の医師不足を招いたという指摘がある。背景には、医師の求めているキャリアアップのコースが変わったこと。かっては大学医局に残って

  博士号というのが夢だったが、今はそれより専門医に。それには症例数が多く経験できる一般病院を選ぶ傾向が強まっているから。大学医局に研修医が残らない、

  研修後も戻らないというのは大学に魅力がないから。影響力が衰えたと言っても医師の派遣で大きな力をまだ大学当局は持っている。 

 ✦臨床研修制度の見直しを要求してきた意見

  臨床経験が不足したまま専門診療科に進み、自分の専門の病気しか診られない医師が増えたのも事実でプライマリーケアの重要性は否定しないが若手医師の全員が

  2年間それだけをやる必要があるのか。大学医局が機能していた時は教授が若手医師の力量を見ながら、いろいろな診療科に割り振っていた。ところが、臨床研修後は

  勤務がハードな産科や外科などは敬遠されるようになった。基礎研究に進む医師も激減した。このままでは高度医療の担い手が育たない。プライマリーケア医だけでは、

  医療は成り立たない。そこで研修の必須科目を減らし原則1年とし、2年目を選択研修にして早く専門診療科に勧めるように変更になった。医学部教育の中で

  プライマリケアを十分に学べば、医師資格取得後すぐに専門診療科に進むことが可能である。医学教育の骨格は大学で、大学を良くしていけば若手医師が戻り、

  競い合う中で高度医療を担うトップランナーが育つはずだ。 という両論がある。 

                                                           

 国民皆保険制度のもと、急速な少子高齢化など、国民生活や意識の変化などに対応する医療制度を、将来にわたり

 持続可能なものとしていくための医療構造改革が行われています。

 医療費の伸びを抑えるために、これまでの改革は患者負担の引き上げなど国民に負担を強いる改正が多々ありました。

 今後は、中長期的な医療費の適正化を図っていくべく、今までの病気の治療にお金をかけていたものを今後は予防にお金を

 かけ、医療費をだんだん減らしていく考えです。そのためには医療費の約3割を占める生活習慣病の予防の徹底が欠かせません。 

 生活習慣病やその予備軍が年々増加しているのは周知の通り、糖尿病、心臓病、脳卒中など、生活習慣が発症に深く関与する

 病気は、食生活、運動習慣などを改善することにより、発症も進行も防ぐことができます。生活習慣病対策としての構造改革の

 ポイントは、医療保険者に対し40歳以上被保険者・被扶養保険者を対象とするメタボリックシンドロームに着目した健診・保健指導の

 実施業務の義務化です。これにより責任の主体を明らかにし、健診のデータとレセプトを比較することが可能となる。平成20年よりスタートです。

 現在、40〜74才の男性の2人に1人、女性の5人に1人がメタボリックシンドローム或いはその予備軍と推定されています。

 診断基準の男性腹囲85cm以上「これくらい、たいしたことはないだろう」と思う方は少なくないでしょう。しかし、この数値を超えた

 頃からだんだんと中性脂肪や血圧が高くなり、血糖値も高くなるということを、対象者に正しく理解していただくことが保健指導の目的です。

 管理栄養士が理論的に栄養指導しても、日が経つにつれ普段の生活に戻ってしまいます。対象者のモチベーションを高める

 対策が不可欠です。そこで、健診結果から健康状態が今どの段階にあり、放置すればどのようなステップで病気に至るのか、

 対象者に認識してもらいます。携帯電話を通じた情報の発信も可能となるでしょう。

 健康ずくりや食生活の改善は、目に見えて変化が現れるものではありません。長い時間をかけねば健康状態は変わりません。

 そのため、管理栄養士が地道に介入していくことが不可欠です。同時に、生活の中の改善点をより具体的に提案し、対象者の

 意識を高めることも重要です。増大する医療費の抑制と介護予防。管理栄養士の方々の力なくしてこの健診・保健指導はできません。

                                           国民皆保健になった後の医療費の自己負担割合

制度 \ 時期

1961/4月から 63/10月から 68/1月から 73/1月から 73/10月から 81/3月から 83/2月から 84/10月から 97/9月から 01/1月から 02/10月から 03/4月から 06/10月から 08/4月から
高齢者 現役並み所得 各自の保健 所得制限 定額 1割 2割 3割
一般 75才以上 無料 1割
70〜74才 1割 2割

国保

世帯主

5割

3割

3割

 

3割

家族

5割

未就学児

3割

2割

2才以下

3割

2割

  制度 \ 時期 1961/4月から 63/10月から 68/1月から 73/1月から 73/10月から 81/3月から 83/2月から 84/10月から 97/9月から 01/1月から 02/10月から 03/4月から 06/10月から 08/4月から
被用者保険 本人 定額 1割 2割 3割
家族 5割 3割 外来3割・入院2割
未就学児 3割 2割
2才以下 外来3割・入院2割 2割

                                                       

     
医療の市場原理

   

 医療改革で治療の値段を市場で自由に決めよう→市場原理を実現したら

  混合診療=公的保険と民間保険で医療費を賄う制度。すべて公的で賄おうとすれば税金、保険料が上がる。公的保険でカバーする

  範囲を限定し、他は自己責任に基ずき民間保険で賄おうという制度。余裕がなければ希望の治療が受けられない。

 混合診療の全面的解禁で市場原理に任せると治療費はどうなるか?

 全面的に導入している米(公的保険→高齢者と低所得者だけ、それ以外は民間保険)と比較すると

品目名 効能 日本(円) 米国(円)
ノルバスク 降圧剤 87.5 178.64
ブロプレス 降圧剤 194.8 175.08
メバロチン 高脂血症用剤 145.5 353.83
りピトール 高脂血症用剤 158.3 293.44
ディオバン 降圧剤 165.5 191.98
ガスター 抗かいよう剤 68 217.6
ニューロタン 降圧剤 201.2 189.42
リュープリン ホルモン療法剤 5.4万円 6.1万円

                                                                                                    

   

           自治体病院は採算性が低い山間部や離れ島などの医療を担う一方、 民間の医療機関が充実している都市部では役割が低下

    地方財政の圧迫要因にもなっている。今後も病院経営から手を引く自治体は増えそうだ。                                                                                                                                                                

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安心生活 ?

   現在、日本人の大半は希望するしないに関わらず、病院で亡くなっている。一方、政府は医療費抑制から、病院での最期を減らしていく方針だ。

                       療養型(老人)病院と他の医療機関・施設との関係

       一般病院  ―――→  転院(治療が終わり症状が                    医療より介護が必要になった場合   

      病気や怪我を      落ち着いた場合) ――→ 療養型病院(老人病院)  →  退院  → 介護施設

    集中的に治療する       転院(院内で怪我をして  ←―┘ 医療保険を            ・有料老人ホーム 

                      手術が必要な場合など)   使って入院するベッド           ・特別用語老人ホーム

    自宅での療養       ―――入院――→      (患者は3段階に分類される)         ・介護老人保健施設

                    療養・治療の必要性が      介護保険を使って  ←――入院――――――┘

                    高まった場合            入院するベッド                医療の必要性が高くなった

                    ←――退院―――       利用するには要介護認定が           と判断された場合

                    回復などして自宅での     必要となる。2011年廃止予定 

                   療養が可能になった場合  

        注:医療必要度の3段階(医療必要が低いと入院しにくくなる)

       医療区分3   ・医師や看護師による24時間体制での監視、管理が必要な状態

                 ・静脈に管を差込、栄養分を点滴で送り込む「中心静脈栄誉」の場合

                 ・24時間連続して点滴を続けている場合

       医療区分2  ・筋ジストロフィーや、パーキンソン病関連の疾患などの難病     ・頻繁に嘔吐する場合

                ・脊髄を損傷している場合      ・肺炎    ・うつ状態     ・暴行が毎日見られる場合など

       医療区分1  ・上記2,3に該当しない場合